Theo quy định của bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc mua bảo hiểm y tế tự nguyện đều phải đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại nơi sinh sống hoặc làm việc. Tuy nhiên, nhiều người vẫn có thắc mắc liệu việc khám chữa bệnh tại nơi không phải nơi đăng ký ban đầu có được hưởng bảo hiểm y tế hay không? Cùng THETHAO24H.INFO xem và tìm hiểu qua bài viết.

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?

Theo quy định trong Luật Bảo hiểm Y tế, việc đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở y tế tuyến địa phương ở cấp huyện thị xã là bắt buộc đối với người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hoặc mua bảo hiểm y tế tự nguyện.

Tuy nhiên, nếu khám chữa bệnh ở những bệnh viện thuộc cấp tỉnh, thành phố hoặc ở một huyện/thị xã khác không phải là nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, việc này có thể được xem là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến (trừ một số trường hợp).

Trường hợp nào được coi là khám chữa bệnh trái tuyến

Hiện tại, chưa có định nghĩa cụ thể về khám chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, theo quy định về khám chữa bệnh đúng tuyến, có thể hiểu đơn giản về khám chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không thuộc đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn liên quan. Vì vậy, nếu người bệnh không thuộc các trường hợp được liệt kê tại Điều 6, Thông tư 30/2020/TT-BYT, thì họ sẽ được coi là khám chữa bệnh trái tuyến.

Các trường hợp được coi là khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:

  1. Khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế được đăng ký trên thẻ bảo hiểm y tế.
  2. Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện, và được khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
  3. Trường hợp cấp cứu.
  4. Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định.
  5. Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập tại địa phương khác, được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế.
  6. Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.
  7. Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
  8. Trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Nếu không thuộc các trường hợp kể trên, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh sẽ bị coi là khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến (không đúng tuyến).

Năm 2023, điều kiện được hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có thay đổi?GĐXH – Mua bảo hiểm y tế, người lao động sẽ được hưởng nhiều chế độ và quyền lợi. Nếu đã tham gia đóng bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục sẽ nhận được quyền lợi riêng so với người mới tham gia bảo hiểm. Vậy điều kiện được hưởng BHYT 5 năm liên tục là gì?

Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế? - Ảnh 2.

Theo Luật Bảo hiểm y tế, khám bệnh trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế. Ảnh minh họa: TL

Khám bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?

Luật BHYT sửa đổi 2014, Điều 22 Khoản 3 quy định khi khám bệnh, chữa bệnh ngoài vùng, mức hưởng BHYT thì vẫn được hưởng quyền lợi BHYT. Mức hưởng BHYT cụ thể được xác định như sau: “Người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi, mức hưởng thì quỹ BHYT thanh toán đúng mức được hưởng”.

Mức hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến

Nếu người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí theo tỷ lệ sau:

  • Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương cho đối tượng tham gia.
  • Hưởng 100% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh trên toàn quốc (áp dụng từ 1/1/2021).

Những trường hợp nào khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến?

Khi người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh trái tuyến, vẫn được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến trong các trường hợp sau đây:

  • Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo hoặc là người dân tộc thiểu số, thuộc hộ gia đình nghèo sinh sống tại vùng khó khăn kinh tế – xã hội, đặc biệt khó khăn khi đi khám chữa bệnh và phải điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
  • Người tham gia bảo hiểm y tế điều trị nội trú khi đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, áp dụng từ ngày 01/01/2021.
  • Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế cùng địa bàn tỉnh.
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế? - Ảnh 3.

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định.

Đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến dù khám chữa bệnh trái tuyến

Theo quy định tại Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi bổ sung 2014), các đối tượng được hưởng Bảo hiểm y tế và mức hưởng cụ thể như sau:

Đối tượng thuộc lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân của anh hùng liệt sĩ, hộ gia đình nghèo và người dân tộc thiểu số sống ở nơi có điều kiện khó khăn sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, bệnh nhân thuộc hộ cận nghèo, thân nhân của các anh hùng liệt sĩ sẽ được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Lưu ý rằng, trong trường hợp một người tham gia Bảo hiểm y tế đồng thời thuộc nhiều nhóm đối tượng được hưởng BHYT, mức hưởng sẽ được tính theo nhóm đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Trường hợp nào khám chữa bệnh trái tuyến không được hưởng bảo hiểm y tế?

Theo quy định tại Điều 23 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 và Khoản 16, Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, người tham gia bảo hiểm y tế không được hưởng BHYT trong các trường hợp sau:

  • Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả.
  • Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
  • Khám sức khỏe.
  • Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
  • Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
  • Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
  • Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
  • Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
  • Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
  • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
  • Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
  • Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

Như vậy, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.

Kết luận

Bảo hiểm y tế trái tuyến là một hình thức đem lại nhiều tiện ích cho người dân, giúp cho việc chăm sóc sức khỏe của họ trở nên dễ dàng hơn. Người dân có thể chủ động lựa chọn phòng khám hoặc bác sĩ mình muốn thăm khám, mã khám theo nhu cầu và thời gian của mình. Việc này sẽ giúp giải phóng áp lực cho các cơ sở y tế công cộng, đồng thời nâng cao chất lượng dịch vụ. Với sự tiếp thu và phát triển của Bảo hiểm y tế trái tuyến, người dân sẽ càng thêm tự tin và tin tưởng vào hệ thống y tế của đất nước ta.